Yang bertanda tangan di bawah ini:
| Nama | : | |
| Jabatan | : | |
| Nama PT | : |
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa:
| Nama | : | |
| NIK | : | |
| Alamat | : |
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan ataupun tekanan dari pihak lain dan Saya bertanggung jawab penuh secara institusi/kelembagaan atas isi surat pernyataan ini.